Exsudato em feridas crônicas
Considerações gerais Exsudato deriva da palavra latina exsudare, que significa suar. Considero muito didática e elegante a ideia de que os capilares estariam suando, eliminando "suor". S.Thomas dizia em 1997 que a produção do exsudato é parte normal no processo de cicatrização das feridas e que é formado essencialmente de sangue do qual foram filtradas as plaquetas e os glóbulos vermelhos. O exsudato é proveniente dos capilares existentes na topografia da ferida em decorrência do aumento da sua permeabilidade - processo intimamente ligado à fase inflamatória crônica da cicatrização.
É um fluído muito rico em proteínas e outros elementos celulares. As alterações da permeabilidade dos capilares decorrentes da inflamação permite o extravasamento de grandes moléculas e outros elementos através de suas paredes.
O exsudato apresenta variações na sua aparência, consistência e volume de acordo com a etiologia da ferida e com uma série de outros fatores, entre eles a invasão bacteriana. A produção excessiva de exsudato em determinadas feridas é um desafio que precisa ser enfrentado com competência; o impacto social para o portador de feridas muito exsudativas é muito deprimente: as roupas ficam sujas, a aparência dos curativos é desagradável e o mal odor incomoda os mais próximos. Além disso esse mal odor é um atrativo para insetos que, ao menor descuido, depositam suas "crias" que se desenvolverão nesse ambiente. Os prejuízos daí decorrentes para a qualidade de vida são inimagináveis. Em resumo podemos dizer que EXSUDATO É O FLUIDO PROVENIENTE DE UMA FERIDA. Sabemos hoje que o exsudato desempenha um papel fundamental no processo de cicatrização das feridas crônicas. Para o bem ou para o mal. Para o bem: - o exsudato mantém o ambiente úmido na ferida. Ambiente este que propicia a migração e a movimentação das células, como também facilita as trocas necessárias para a sucesso da quimiotaxia. Para o mal: - os mais visíveis efeitos negativos do exsudato excessivo e mal controlado são os danos e os problemas que provoca na pele do entorno das feridas: maceração e agravamento do eczema são os mais frequentes.
A linha escura da imagem ao lado mostra a área macerada pelo exsudato proveniente da ferida. A paciente se queixava de queimação intensa nos intervalos de troca do curativo compressivo. É comprovado que alguns tipos de exsudato são responsáveis por essa queixa.
Na foto seguinte, antes de colocar a bandagem de UNNA que controlou satisfatoriamente o edema, a região do entorno foi untada com um protetor composto de 20.6% de Óxido de Zinco e 0.44% de Menthol. Este produto age como barreira e confere discreta analgesia (Calmoseptine Ointment).
O que é o exsudato: É água, eletrolitos, nutrientes, proteínas, mediadores da inflamação, enzimas proteolíticas (metaloproteinases-MMPs), fatores de crescimento, escórias teciduais, além de neutrófilos, macrófagos e plaquetas.
A presença de micro-organismos é frequente no exsudato sem que isto signifique, necessariamente, a existência de infecção.
Com certa frequência verificamos a presença de extravasamento de linfa no leito de algumas feridas proveniente de linfáticos rotos (imagem abaixo).
Na imagem à esquerda a pequena gota de linfa denuncia lesão linfática no leito.
Este vazamento permanente e por tempo prolongado deixa o curativo primário e secundário completamente encharcados, confundindo as características do exsudato.
Neste caso a cauterização do linfático foi suficiente para inibir o problema.
Lidando com o exsudato
É necessária vigilância.
Os aspectos físicos devem ser monitorados: cor, odor, quantidade e consistência fornecem informações significativas. Qualquer alteração inesperada pode sinalizar piora da evolução e exigir modificações de conduta.
A presença de edema nos obriga à terapia compressiva (quando não contraindicada).
Curativos mais absorventes e diminuição na frequência das trocas podem ajudar bastante.
É imperioso avaliar a sobreposição de infecção e formação de biofilmes.
Nos casos mais simples, o repouso com ligeira elevação do membro pode ser suficiente.
A escolha do curativo:
Antes mesmo de escolher o curativo, é inadiável eliminar o edema, se houver.
Estamos falando dos membros inferiores, topografia mais frequente das feridas crônicas em nossa experiência. O edema incrementa o exsudato. E sabemos que a terapia compressiva é o padrão ouro - especialmente em feridas de etiologia venosa - para o controle do edema e, por consequência, do exsudato.
Ao mesmo tempo deve-se:
preferir curativos primários com maior capacidade absortiva
o curativo secundário também deve auxiliar na absorção
cogitar de trocas mais frequentes dos curativos
estimular o repouso com elevação dos membros
ATENÇÃO: quando é necessária a terapia compressiva deve-se levar em consideração o fato de que os curativos absorventes com tecnologia de retenção do exsudato nas malhas de sua estrutura - tais como coberturas algodoadas, curativos baseados em espumas - não conseguem reter líquidos sob compressão.
Nesta situação, e dependendo do volume de exsudato, convém dar preferência aos hidrocoloides, às fibras de hidroximetil celulose e alginatos. Estes curativos conseguem reter líquidos, mesmo sob compressão, pela sua capacidade de gelificar os exsudatos.
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